外来予約フォーム｜お問い合わせ・ご相談・ご予約｜真生会富山病院（富山県射水市）

患者さん用

下記フォームから内科・消化器センターの外来診察の予約申し込みができます。
ご希望の方は、下記フォームに必要事項をご記入の上「送信ボタン」を押してください。
折り返し、担当者から５日以内に返信いたします。
なお、５日経過しても当院より返信がない場合、通信トラブルの可能性がありますので、電話などでお問い合わせください。
以下の注意事項をお読みいただいた上で、お申し込みください。

※1週間以降の予約が目安になりますので、緊急を要する症状の場合はご遠慮ください。
※定期的に通院されている患者さんの予約をお取りするものではありません。
※初めて受診する、または数ヶ月ぶりに受診する方が対象です。

必須がついている項目は必ずご記入ください。

診察券番号	当院の診察券をお持ちの方はご記入ください
氏名必須
ふりがな必須
生年月日必須	例）1900年1月1日
性別必須	男性　女性
住所必須	郵便番号市区町村・番地 ※番地・ビル名までご記入ください。
電話番号必須
Eメールアドレス必須	確認のためもう一度ご入力ください。メールアドレスが一致しません。
受診を希望される診療科必須	※現在は内科・消化器センターのみ受け付けています。 ※初めて受診する、または数ヶ月ぶりに受診する方が対象です。
受診を希望される内容必須
予約希望日必須	記入例：平成26年12月１日（月）　10時から ※1週間以降の予約が目安になります。

【ご注意】
入力いただく際に、
①（マル数字）、Ⅲ（ローマ数字）、㈱（括弧株）、絵文字をご利用になりますと、
文字が化けてしまい、正しい内容を受信することができません。
入力時はご注意いただきますよう、お願い申し上げます。

確認ボタンを押して入力内容をご確認ください。

医療機関用

下記フォームから内科・消化器センターの外来診察の予約申し込みができます。
患者さんの紹介を希望される医療機関の方は、下記フォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。
折り返し、担当者から５日以内に返信いたします。
なお、５日経過しても当院より返信がない場合、通信トラブルの可能性がありますので、電話などでお問い合わせください。
以下の注意事項をお読みいただいた上で、お申し込みください。

必須がついている項目は必ずご記入ください。

貴医療機関名必須
担当者氏名必須
担当者Eメールアドレス必須	確認のためもう一度ご入力ください。メールアドレスが一致しません。
担当者電話番号必須
患者名必須
ふりがな必須
生年月日必須	例）1900年1月1日
性別必須	男性　女性
受診を希望される診療科必須	※現在は内科・消化器センターのみ受け付けています。
受診を希望される内容必須
予約希望日必須	記入例：平成26年12月１日（月）　10時から ※1週間以降の予約が目安になります。