外来診療を受ける方へ

専門外来（予約制）

一覧

看護専門外来　予約申し込み

必須の欄は必ずご記入ください。

ご希望の
看護専門外来必須
希望日時必須

記入例）20〇〇年〇月〇日(月)　(4)13：30
※時間帯は下記の表の番号から入力してください。

内容ごとに曜日・時間が異なります。
下記の表でご確認の上、希望日時をお知らせください。

時間帯月火水木金
午前

(1)9：00
(2)10：00
(3)11：00

糖尿病
(宮本)		認知症
(松井)		第1・3・5週
緩和ケア
(深谷)		感染
管理
(梅田)		創傷
管理
(上水)
第2・4週
腎不全
(和泉)
午後

(4)13：30
(5)14：30

ー第2・4週
腎不全
(和泉)		ー
氏名必須
ふりがな必須
電話番号必須

※携帯電話の番号でも可
E-mail必須
生年月日必須
真生会富山病院の
診察券番号必須

※ご家族の方についての相談であれば、その方の診察券番号。

※受診されたことのない方は「受診歴なし」と記入ください。
ご相談内容必須

※簡単に「〇〇について」など

【ご注意】
入力いただく際に、
①（マル数字）、Ⅲ（ローマ数字）、㈱（括弧株）、絵文字をご利用になりますと、
文字が化けてしまい、正しい内容を受信することができません。
入力時はご注意いただきますよう、お願い申し上げます。

ページトップ